组织机构代码：□□□□□□□□□

隶属关系（国家标准：隶属关系-部门标识代码）：□□□□□□□□□

单位预算级次：□

单位所在地区（国家标准：行政区划代码）：□□□□□□

单位基本性质：□□

（10.行政单位 21.参照公务员法管理事业单位 22.财政补助事业单位 23.经费自理事业单位 90.其他单位）

预算管理级次：□□

（10.中央级 20.省级 30.地（市）级 40.县级 50.乡镇级）

支出功能分类:

内设机构数量:

2019年度支出总额（单位：元）:

年末在职人数:

单位编制人数:

第一部分：单位内部控制情况总体评价

本单位内控总体运行情况

第二部分：单位内部控制总体成果

一、单位层面内部控制情况

（一）内部控制机构组成情况

1.单位内部控制领导小组

2.单位内部控制领导小组负责人

3.其他班子成员是否在单位内部控制领导机构中任职

4.单位内部控制工作小组

5.单位内部控制工作小组负责人

6.内部控制建设牵头部门

7.内部控制评价与监督部门

（二）内部控制机构运行情况

1.本年单位内部控制领导小组会议次数

2.本年单位主要负责人参加会议次数

3.本年单位内部控制领导小组会议形成决议次数

4.本年单位“三重一大”事项通过集体议事决策机制形成决议次数

5.本年单位内部控制工作小组会议次数

6.本年单位开展内部控制专题培训次数

7.本年单位内部控制风险评估覆盖情况（单位层面）

8.本年单位内部控制风险评估覆盖情况（业务层面）

9.单位风险清单建立情况

10.内部控制体系初期建设方式

11.内部控制体系本年建设方式

12.本年单位是否开展内部控制评价

13.本年单位内部控制评价方式

14.本年单位内部控制评价结果应用

15.本年单位内部控制评价结果运用效果

16.本年单位巡视结果应用效果

17.本年单位纪检监察结果运用效果

18.本年单位审计结果运用效果

（三）权力运行制衡机制建立情况

1.分事行权

2.分岗设权

3.分级授权

4.定期轮岗

5.专项审计

6.职责明晰

7.决策程序

二、业务层面内部控制情况

（一）内部控制业务工作职责分离情况

1.预算业务管理

2.收支业务管理

3.政府采购业务管理

4.国有资产业务管理

5.建设项目业务管理

6.合同业务管理

（二）内部控制业务轮岗情况

1.预算业务管理

2.收支业务管理

3.政府采购业务管理

4.国有资产业务管理

5.建设项目业务管理

6.合同业务管理

（三）建立健全内部控制制度情况

1.业务环节适用情况

2.内部控制制度和流程图建立情况

3.内部控制制度和流程图本年更新必要性

4.内部控制制度和流程图更新理由

5.内部控制制度和流程图本年更新情况

6.制度和流程图本年是否正式发文

7.制度关键管控点

（1）预算业务管理

（2）收支业务管理

（3）政府采购业务管理

（4）国有资产业务管理

（5）建设项目业务管理

（6）合同业务管理

（7）其他业务领域管理

（四）内部控制制度执行情况

评价要点

评价指标结果/指标值

1.项目支出绩效目标设定比例

2.预算执行及绩效运行监控程度

3.项目支出绩效目标完成情况

4.非税收入管控情况

5.采购合同匹配情况

6.采购验收管控情况

7.资产账实相符程度

8.固定资产处置规范程度

9.项目投资计划完成情况

10.合同订立规范情况

11.合同执行规范情况

三、内部控制信息化情况

1.本年单位内部控制信息化建设阶段与投入资金规模

2.本年单位内部控制信息化建设方式

3.单位内部控制信息化覆盖情况

4.本年单位基于制度更新的内部控制信息化建设改造升级领域

5.单位内部控制信息化模块联通情况

6.是否联通政府会计核算模块

四、内部控制工作的经验、做法及取得的成效

五、内部控制工作中存在的问题与遇到的困难

六、对当前行政事业单位内部控制工作的意见或建议

第三部分：单位内部控制存在问题和建议

问题领域

问题分类

存在问题

完善建议

单位层面

1.内部控制机构组成

2.内部控制机构运行

3.权力运行制衡机制建立

预算业务管理

1.工作职责分离

2.定期轮岗

3.建立健全内部控制制度

4.内部控制制度执行

收支业务管理

1.工作职责分离

2.定期轮岗

3.建立健全内部控制制度

4.内部控制制度执行

政府采购业务管理

1.工作职责分离

2.定期轮岗

3.建立健全内部控制制度

4.内部控制制度执行

资产管理

1.工作职责分离

2.定期轮岗

3.建立健全内部控制制度

4.内部控制制度执行

建设项目管理

1.工作职责分离

2.定期轮岗

3.建立健全内部控制制度

4.内部控制制度执行

合同管理

1.工作职责分离

2.定期轮岗

3.建立健全内部控制制度

4.内部控制制度执行

信息化

1.信息系统覆盖

2.基于制度更新的信息化改造升级

3.信息系统互联互通

地区（部门）名称

所属单位总数

其中：实际汇总的单位数

其中：汇总报送决算报表的单位数

预算管理层级

（10.中央级 20.省级 30.地（市）级 40.县级  50.乡镇级）

一、单位层面内部控制情况

（一）内部控制机构组成情况

1.内部控制领导小组组成情况

内部控制领导小组负责人情况（单位数）

单位一把手（法人）：___________ 分管财务领导：___________其他分管领导：___________

其他班子成员是否在单位内部控制领导机构中任职（单位数）

是：___________  否：___________

2.内部控制工作小组组成情况

是否成立内部控制工作小组

（单位数）  

是：___________  否：___________

内部控制工作小组负责人情况

（单位数）

行政管理部门负责人：____________财务部门负责人：____________

内审部门负责人：____________其他：____________未设置：____________

内部控制建设牵头部门情况

（单位数）

行政管理部门：____________  财务部门：____________  内审部门：____________

其他部门：____________未设置：____________

3.内部控制评价与监督部门组成情况

内部控制评价与监督牵头部门情况（单位数）

行政管理部门：____________  财务部门：____________  内审部门：____________

其他部门：____________未设置：____________

（二）内部控制机构运行情况

1.内部控制领导小组运行情况

本年单位内部控制领导小组会议次数（平均数）

本年单位主要负责人参加会议次数（平均数）

本年单位内部控制领导小组会议中形成决议的会议次数

（平均数）

本年单位“三重一大”事项通过集体议事决策机制形成决议次数（平均数）

2.内部控制工作小组运行情况

本年单位内部控制工作小组会议次数（平均数）

本年单位开展内部控制专题培训次数（平均数）

本年风险评估覆盖情况

（单位数）

未评估：__

单位层面：

组织架构：__运行机制：__

关键岗位：__制度体系：__

信息系统：__

业务层面：

预算业务：__       收支业务：__

政府采购业务：__   国有资产业务：__

建设项目业务：__   合同业务：__

其他业务：__

本年单位内部控制风险评估覆盖率（平均数）

单位风险清单建立情况

（单位数）

是:__  否:__

单位内部控制体系初期建设方式（单位数）

单位自建：__  外部协助：__

单位内部控制体系本年建设方式（单位数）

单位自建：__  外部协助：__

3.内部控制评价与监督部门运行情况

本年单位是否开展内部控制评价（单位数）

是：______  否：______

本年单位内部控制评价开展方式（单位数）

自我评价：______

外部协助：______

本年单位内部控制评价结果应用（单位数）

作为完善内部管理制度的依据：______       作为监督问责的重要参考依据：______    

作为领导干部选拔任用的重要参考：______   其他：______

内部控制评价、巡视、纪检监察和审计与其他监督结果运用效果（平均数）

内部控制评价发现的内部控制相关问题总数：_________

针对发现问题通过内部控制体系建设进行整改的问题数量：_________

针对发现问题通过内部控制体系建设进行整改的措施数量：_________

巡视发现的内部控制相关问题总数：_________

针对发现问题通过内部控制体系建设进行整改的问题数量：_________

针对发现问题通过内部控制体系建设进行整改的措施数量：_________

纪检监察发现的内部控制相关问题总数：_________

针对发现问题通过内部控制体系建设进行整改的问题数量：_________

针对发现问题通过内部控制体系建设进行整改的措施数量：_________

审计发现的内部控制相关问题总数：_________

针对发现问题通过内部控制体系建设进行整改的问题数量：_________

针对发现问题通过内部控制体系建设进行整改的措施数量：_________

（三）权力集中的重点领域和关键岗位建立制衡机制的情况（单位数）

1.分事行权

对经济活动、业务活动和内部权力运行活动的决策、执行、监督，是否明确分工、相互分离、分别行权。

是：______

否：______

2.分岗设权

对涉及经济活动、业务活动和内部权力运行活动的相关岗位，是否依职定岗、分岗定权、权责明确。

是：______

否：______

3.分级授权

对管理层级和相关岗位，是否分别授权，明确授权范围、授权对象、授权期限、授权与行权责任、一般授权与特殊授权界限。

是：______

否：______

4.定期轮岗

对重点领域的关键岗位，是否建立干部交流和定期轮岗制度。

是：______

否：______

5.专项审计

对不具备轮岗条件的岗位或人员的业务活动，是否进行专项审计。

是：______

否：______

6.职责明晰

是否建立领导权力清单、部门职责清单和岗位责任清单。

是：______

否：______

7.决策程序

对重大行政决策事项，是否实施公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定五个法定程序。

是：______

否：______

二、业务层面内部控制情况

（一）内部控制六大业务工作职责及其分离情况（单位数）

预算业务管理

收支业务管理

政府采购业务管理

国有资产业务管理

建设项目业务管理

合同业务管理

建立预算管理岗位职责说明书

是：__否：__

不适用：__

建立收支管理岗位职责说明书

是：__否：__

不适用：__

建立政府采购管理岗位职责说明书

是：__否：__

不适用：__

建立国有资产管理岗位职责说明书

是：__否：__

不适用：__

建立建设项目管理岗位职责说明书

是：__否：__

不适用：__

建立合同管理岗位

职责说明书

是：__否：__

不适用：__

1.预算编制与审核

1.收款与会计核算

1.采购需求提出与审核

1.货币资金保管、稽核与账目登记

1.项目立项申请与审核

1.合同拟订与审核

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

2.预算审批与执行

2.支出申请与审批

2.采购方式确定与审核

2.资产财务账与实物账

2.概预算编制与审核

2.合同文本订立与合同章管理

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

3.预算执行与分析

3.支出审批与付款

3.采购执行与验收

3.资产保管与清查

3.项目实施与价款支付

3.合同订立与登记台账

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

4.决算编制与审核

4.业务经办与会计核算

4.采购验收与登记

4.对外投资立项申报与审核

4.竣工决算与审计

4.合同执行与监督

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

是：__否：__

不适用：__

工作职责分离率（平均数）

（二）内部控制业务轮岗情况（平均数）

预算业务管理

收支业务管理

政府采购业务管理

国有资产业务管理

建设项目业务管理

合同业务管理

归口管理人员人数：__

归口管理人员人数：__

归口管理人员人数：__

归口管理人员人数：__

归口管理人员人数：__

归口管理人员人数：__

上述人员轮岗人次：__

不适用：__

上述人员轮岗人次：__

不适用：__

上述人员轮岗人次：__

不适用：__

上述人员轮岗人次：__

不适用：__

上述人员轮岗人次：__

不适用：__

上述人员轮岗人次：__

不适用：__

（三）建立健全内部控制制度情况（单位数）

业务类型

环节

（类别）

是否

适用

是否建立制度和流程图

本年是否需要更新

更新理由

更新内容

本年是否正式发文

制度关键管控点

预算业务管理

1.预算编制与审核

是：__

否：__

建立制度

是：__ 否：__

建立流程图

是：__ 否：__

是：__

否：__

政策法规环境变化：__

风险防控要求变化：__

内部管理目标变化：__

机构组织架构调整：__

内部运行流程变动：__

实际执行成本过高：__

其他：________

更新制度

是：__ 否：__

更新流程图

是：__ 否：__

是：__

否：__

1.单位预算项目库入库标准与动态管理：__

2.单位预算编制主体、程序及标准：__

3.单位预算绩效目标编制，项目预算绩效目标编制：__

4.单位重大决策规范程序和流程：__

2.预算执行与调整

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位预算执行分析次数、内容及结果应用：__

2.单位预算调整主体、程序及标准：__

3.单位预算绩效执行主体、程序及标准：__

4.单位预算绩效运行监控：__

3.决算管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位决算编制主体、程序及标准：__

2.单位决算分析报告内容与应用机制：__

4.绩效评价

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位绩效评价形式、标准及结果应用：__

收支业务管理

1.收入管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位财政收入种类与收缴管理：__

2.财政票据管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位财政票据申领、使用保管及核销：__

3.支出管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位支出范围与标准：__

2.单位各类支出审批权限：__

4.公务卡管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位公务卡结算范围及报销程序：__

2.单位公务卡办卡及销卡管理：__

政府采购业务管理

1.采购申请与审核

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位采购审核分级授权机制：__

2.单位业务归口部门与财务归口部门审核内容：__

2.采购组织形式确定

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位政府集中采购组织形式及范围标准：__

2.单位自行采购组织形式及范围标准：__

3.采购方式确定及变更

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位采购供应商选择标准：__

4.采购验收

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位采购验收主体、程序及结果应用：__

国有资产业务管理

1.货币资金管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位银行账户类型，开立、变更、撤销程序及年检：__

2.固定资产管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位固定资产类别与配置标准：__

2.单位固定资产清查范围及程序：__

3.单位资产处置标准与审批权限：__

3.无形资产管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位无形资产类别、登记确认、价值评估及处置：__

4.对外投资管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位关于《政府投资条例》的具体管理办法：__

2.单位对外投资范围、立项及审批权限：__

3.单位对外投资价值评估与收益管理：__

建设项目业务管理

1.项目立项、设计与概预算

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位项目投资评审、立项依据与审批程序：__

2.项目采购管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位项目采购范围、方式及程序：__

3.项目施工、变更与资金支付

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位项目分包控制：__

2.单位项目变更审批权限及程序：__

4.项目验收管理与绩效评价

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位项目验收主体、内容及程序：__

2.单位项目绩效评价形式与内容：__

合同业务管理

1.合同拟订与审批

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位合同审核主体、内容及程序：__

2.单位法务介入条件与环节：__

2.合同履行与监督

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位合同台账设置及管理要求：__

2.单位合同章种类、使用权限及使用范围：__

3.单位合同执行监督机制：__

3.合同档案与纠纷管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

1.单位合同执行归档制度：__

其他业务领域管理

同上

同上

同上

同上

同上

同上

（四）内部控制制度执行情况

评价要点

不适用

数据一

数值

数据二

数值

1.项目支出绩效目标设定比例

（单位数）

预算编制范围内全部预算项目数

（平均数）

绩效目标申报项目数

（平均数）

2.预算执行及绩效运行监控程度

（单位数）

12（个月）

（平均数）

执行预算分析和绩效运行监控的月份数

（平均数）

3.项目支出绩效目标完成情况

（单位数）

绩效目标申报项目数

（平均数）

绩效评价完成项目数

（平均数）

4.非税收入管控情况

（单位数）

应上缴非税收入金额

（平均数）

实际上缴非税收入金额

（平均数）

5.采购合同匹配情况

（单位数）

本年实际采购金额

（平均数）

合同约定的本年采购金额

（平均数）

6.采购验收管控情况

（单位数）

本年实际采购金额

（平均数）

已验收的采购金额

（平均数）

7.资产账实相符程度

（单位数）

年末总资产账面金额

（平均数）

年末资产清查总额

（平均数）

8.固定资产处置规范程度

（单位数）

固定资产本期减少额

（平均数）

固定资产处置审批金额

（平均数）

9.项目投资计划完成情况

（单位数）

年度投资计划总额

（平均数）

年度实际投资额

（平均数）

10.合同订立规范情况

（单位数）

合同订立数

（平均数）

经合法性审查的合同数

（平均数）

11.合同执行规范情况

（单位数）

当期应完成合同数

（平均数）

到期完成合同数

（平均数）

三、内部控制信息化情况

1.本年单位内部控制信息化建设投入资金规模（平均数）

建设投入金额：______

运行维护金额：______

2.本年单位内部控制信息化建设方式（单位数）

单位自建：______

外部协助：______

3.单位内部控制信息化覆盖情况（单位数）

预算业务管理：______收支业务管理：______政府采购业务管理：______国有资产业务管理：______

建设项目业务管理：______合同业务管理：______其他：______  未覆盖：______

4.本年单位内部控制信息化建设是否及时基于制度更新进行改造升级（单位数）

预算业务管理：是：______  否：______

收支业务管理：是：______  否：______

政府采购业务管理：是：______  否：______

国有资产业务管理：是：______  否：______

建设项目业务管理：是：______  否：______

合同业务管理： 是：______  否：______

其他： 是：______  否：______

5.单位内部控制信息化互联互通实现情况（单位数）

内部控制信息化模块联通:     是：______  否：______

是否联通政府会计核算模块:     是：______  否：______